我用血府逐瘀汤
　　血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我临床也喜用血府逐瘀汤，这与受颜德馨先生的影响有关。但我的用法与颜老又不尽相同，或许与一般医家也有所不同。这跟我受刘渡舟先生的影响有关。
　　我学医之初，即读颜老的《活血化瘀疗法临床实践》，读后还觉不过瘾，希望能看到颜老更多的临床经验。所以，当在书店看到《颜德馨诊治疑难病秘笈》时，我心情是很激动的。我还清楚地记得我是在淮海中路的新华书店(后归属于上海书城)买的这本书。
　　颜老书中有很多运用王清任化瘀诸方(特别是血府逐瘀汤)的医案医话，效果都非常好。这就引起我阅读《医林改错》的兴趣。
　　《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”。王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。在谈到具体病症时曾说此方针对的是血瘀，有时只说血瘀，有时则说是血府血瘀，或是会厌有血滞，但多数病症未尝提及病因病机。
　　“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。
　　何以这13个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。
　　首先，是对“胸中”和“血府”四字怎么看？
　　按照《方剂学》教材的说法，血府逐瘀汤的功用是活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来，但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。
　　如《中医药学高级丛书·方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化瘀为主，辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的，但是血瘀是客观存在的，“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。
　　换句话说，就是对“血府”不必当真，关键是血瘀(或气滞血瘀)；既然对“血府”不必当真，那么对修饰“血府”的“胸中”二字更不必当真了。
　　但另一方面，“血瘀证”之前放“胸中”二字也有好处，就是可以方便地与王清任其余几首逐瘀汤作鉴别了。这样，人们就在血府逐瘀汤能广泛治疗血瘀所致的疾病(或理解为气滞血瘀证)与血府逐瘀汤主要是治疗胸中血瘀证之间摇摆不定了。
　　这当然得由王清任担责任。谁让他多以部位来命名逐瘀汤呢？而且他的确说过血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀汤所治症目又太多，有此很难以“胸中血府血瘀”来解释。不过教材真是难得，竟然能用“胸中血府血瘀”来解释很多症状，当然牵强是在所难免的。而且，血府逐瘀汤的确是一首不同凡响的方剂，后人多有应用，似乎的确很难用“胸中”来限制它。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第一个问题。
　　抛开了“胸中”二字、抛开了“血府”的概念，还剩下“血瘀”。这好像是扔不掉的，不管是王清任，还是后世医家，都不否认血府逐瘀汤主治血瘀所致病症。但问题在于，我们现在所认识的血瘀证的临床表现，与王清任“血府逐瘀汤所治症目”实在相差太远。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第二个问题。
　　《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”
　　第2届全国活血化瘀研究学术会议(1986年广州)修订的“血瘀证诊断标准”，其中主要依据有8项：①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；②固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按；③病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生；④血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞；⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水；⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等；⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者；⑧脉涩，或结代，或无脉。其他依据有4项：①肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)；②肢体麻木或偏瘫；③精神狂躁；④腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。此外，还有实验室依据，此处不论。凡具有主要依据2项；或具有主要依据1项、加实验室依据2项或其他依据2项；或具有其他依据2项以上，加实验室依据1项，可诊断为血瘀证。
　　不难发现，《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的，后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者，还是诊断标准的制定者，按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。
　　那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识去用血府逐瘀汤，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？
　　王清任曾经说过:“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论。方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹！但细细一想，其实王氏的说法也不无可议之处。“其方效者，必是亲治其症，屡验之方”，这自然不错，但这句话等于是同义重复，人们还是不明白此方由何而创；“其不效者，多半病由议论，方从揣度，”那有效之方就不经议论，不经揣度了吗？
　　我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。
　　血府逐瘀汤是如何创制出来的已无法考证。但我以为此方不可能是无意中发现的。因为，血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。虽然具体的想法我们无法确切知道，但从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证(或气滞血瘀证)而创。
　　现代方剂学教材也是这么说的，应该说不无道理。所以，血府逐瘀汤的创制是离不开议论与揣度的，这是可以肯定的。同时我们知道，王清任自己有血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀”的说法，而现在已知人体本无血府这么个解剖部位，此全因王氏用错误的观察方法而得来。从这个角度来看，更未尝不能说血府逐瘀汤初由议论与揣度而来。
　　虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目诊条皆由实践得来。毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。
　　王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀之症”或“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的血瘀证，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。所以，“血瘀之症”、“血瘀症”，其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。
　　总之，王清任讲的血府逐痛汤所主治的“胸中血府血瘀之症”(或血瘀，或血府血瘀，或会厌有血滞)，其实用方证的概念讲，就是血府逐瘀汤证，也可以等同为“血府逐瘀汤所治症目”。
　　如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。
　　文章一开头，我曾说自己受刘渡舟先生的影响。写到这里，可以谈一谈了。
　　我学医之初喜读《名老中医之路》。各位名老中医的成长经历可谓丰富多彩，而我对其中钻研《伤寒论》、擅用经方的老中医尤具好感。当时对我影响最大的是刘渡舟先生，当然这跟刘老著述多而易得、临床经验丰富且无保留地公之于众、经方医案尤多等都有关系。特别是当时在《北京中医学院学报》上发表的《方证相对论》，引发我的很多思考，对形成我自己的临证思路，以及后来撰写《方剂学新思维》都有很大启迪。
　　中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。当年大概还没有中医网站吧，“方证相对论”和“方剂辨证”知者甚少。当时黄煌先生虽有精彩的著作，但医案尚未公布。胡希恕先生、陈慎吾先生是因为读刘老的书而知其名，仅仅读过他们少量的短文或医案，他们的著作畅销于世，还是好几年之后的事。所以，刘老对我的影响是很大的，我非常感激他。
　　什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方(根据实际情况或用原方，或适当加减)。这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。
　　按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证)，确立活血(或理气活血)的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。
　　《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。
　　那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。
　　如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证，当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。
　　我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。
　　此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要，未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。
　　与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑，这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。
　　另外，女性与月经有关的一此症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。
　　下面举一些案例加以说明。
　　案例一:
　　黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。
　　主诉：人流后未转经41天。
　　病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。
　　处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。
　　另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。
　　患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。
　　按：这大概是我用血府逐瘀汤的第一例了，时间是在1999年，当时我大学6年级，在某医院的妇科实习。因为带教老师的信任，给我很多机会用中药来治疗妇科患者。当时我还为这则医案写了按语，现在一字不易地录于下：
　　“患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。
　　余临证除循四诊一辨证一立法一施方一选药这一常规的辨证论治诊疗模式外，每喜“倒行逆施”审方论治。众所周知，运用经方讲究方证相合，如刘渡舟教授提倡方证相对论，经方方证的研究也颇有成绩。一些学者倡导汤方辨证，认为它是辨证论治体系的重要组成部分。可惜，他们没有明确提出审方论治这一新概念，并将它提高到与辨证论治同等地位的诊疗模式这样的高度。
　　此外，方证相对、汤方辨证之“方”也往往局限于经方。而余之审方论治囊括时方，尤其是一些制方巧妙、疗效可靠的时方。血府逐瘀汤就是这样一张典型的方剂。此方制作之精妙，方剂学书籍旱已阐明。余不再赘述。至于其主治病症，已由王清任发明在先，《医林改错·血府逐病汤所治之症目》载本方治头痛、暓闷、急躁、俗言肝气病、夜睡梦多、不眠等；而颜德馨教授昌明其学尤多发挥，《颜德馨诊治疑难病秘笈》用本方加减治疗多种顽症痼疾，其中包括头痛、失眠和情志病。先贤与时贤的经验均为余审方论治之金鉴。
　　当时四诊完毕，余见其停经、失眠、头与少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑，心中暗道：此血府逐瘀汤证也，遂方与证同时而出。（这就是审方论治的诊疗模式：四诊一方证一根据具体病情对处方稍作修改）可见本案收效颇佳全在于审方论治、方证吻合，而前医之所以无效在于识证而不识方，心目中无“审方论治”这一模式，故差之毫厘，失之千里。
　　至于本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。”
　　这几段按语，现在回头去看，还真有点不知天高地厚的味道；自称不用“我”，而用“余”也多少有点为赋新词强说愁的感觉。现在看，确实有点不好意思。但是，不必悔少作。这则医案的确效果不错，而且反映了我的临床思维，也道出了我用血府逐瘀汤的渊源。
　　此案当然有不足之处，比如药物多了些，不够简练。特别是初用血府逐瘀汤，心里底气不足。如王清任说此方治夜睡梦多、不眠、夜不安，但方中没有一味安神药，真有这样的效果吗？颜老用此方治失眠，常加磁朱丸等药物，所以还是有点怀疑，给患者加了琥珀。没想到患者反映此方对睡眠效果极佳，当晚即酣睡，所以琥珀也没有吃多少。在后来的实践中，用血府逐瘀汤治疗失眠屡屡获效，也就有信心敢于精简药物，不加任何安神药，只用血府逐瘀汤原方。这样的例子很多。姑举数例。
　　案例二：
　　董某，女，50岁。2007年5月10日初诊。
　　主诉：失眠加重两月余。
　　病史：过去一直睡眠质量不佳，最近两月更差。入睡尚可，晚上九十点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4~5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。
　　处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。
　　2007年5月18日二诊：服第一剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3~4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。
　　处方：守方，改桔梗9g，加僵蚕9g，7剂。
　　2007年5月25日三诊：睡眠已安，晚上九十点入睡，早上四五点醒，睡眠较深，乏力减，早上口干苦，有烘热汗出，但较少，大便一天1次，不成形，面色转华。舌胖苔薄白腻，有齿印，脉沉。
　　处方：守上方，加桑叶15g，14剂。
　　2007年6月7日诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。(患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次)
　　处方：守上方，加仙灵脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改当归24g，14剂。
　　2007年6月22日五诊：睡眠安，眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经，量中，较畅，无血决，3天净。大便日解，正常。心情较好，烘热汗出已除，但仍有自汗。舌淡红苔薄，脉沉。
　　处方：守上方(当归缺货)，改生地15g，桔梗6g，14剂。
　　按：按现代人的理解，本案患者并无明显的血瘀表现，最多就是月经血块较多而已，而且舌胖有齿印，不紫，无瘀点瘀斑，脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点，用血府逐瘀汤原方，当晚睡眠即改善。而且事后得知。患者煎煮中药只煎了头煎，等于是半剂中药即见显效。略事加减，继续服药，诸症都消失或明显减轻。